質問
1.歯科医を選ぶ基準は？　※複数回答可
 治療費が高くない 駅から近い 自宅から近い 夜遅くまで診察している 先生が話をきちんと聞いてくれる 技術・腕がいい 口コミ 友人・知人からの紹介 そのほか
　「そのほか」を選択された方は内容をご記入ください

2.歯の治療で困ることは？　※複数回答可
 何度も通わなければならないのが面倒 治療が苦痛だ 予想外の料金を請求された すぐ歯を抜こうとする 被せ物がすぐに外れる なかなかいい先生に出会えない そのほか
「そのほか」を選択された方は内容をご記入ください

3.歯の治療、歯医師について　要望・不満があれば教えてください
★どんな要望？　
★どこが不満？　

4.歯磨きに自信がある？
　 YES NO
★YES…どこに気をつけている？
　
★NO…歯みがき教室があったら参加したい？どんなことを聞きたいか？
　

5.噛み合わせについて知っている？　関心がある？
　 YES NO
★YES…どんなことを聞いてみたい？
　
★NO…理由があればおしえてください
　

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